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关于印发《揭阳市困难群众医疗救助实施细则》的通知

2017-12-4 9:17:42    访问量:1189

各县(市、区)人民政府(管委会),市府直属有关单位:
    经市人民政府同意,现将《揭阳市困难群众医疗救助实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。


揭阳市民政局 揭阳市发展和改革局


揭阳市财政局 揭阳市人力资源和社会保障局


揭阳市卫生和计划生育局 揭阳市扶贫开发领导小组办公室

2017年11月 13日

 

 

 

 

揭阳市困难群众医疗救助实施细则

 

第一章总 则

第一条 根据《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(粤府办〔2016〕2号)和广东省民政厅等6部门关于印发《广东省困难群众医疗救助暂行办法》(粤民发〔2016〕184号)精神,按照广东省民政厅等部门《转发民政部等部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(粤民发〔2017〕84号)要求,结合我市实际,为进一步完善我市城乡困难群众医疗救助制度,制定本实施细则。
  第二条 本实施细则所指医疗救助,是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后,仍难以负担的符合规定的医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。
  第三条 医疗救助工作遵循以下原则:
 (一)托住底线。根据本市经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助标准,确保其获得必需的基本医疗卫生服务。
 (二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
 (三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。
 (四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助时效性,使困难群众及时得到有效救助。
  第四条 医疗救助实行各级政府分级负责制。市民政部门牵头做好本行政区域内的医疗救助工作,县(市、区)民政部门负责具体实施本区域医疗救助工作。
  发改、财政、人社、卫计、扶贫等部门按照各自职责主动配合,密切协作,做好相关制度的衔接工作。
  乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要主动发现并及时核实辖区居民罹患重病等特殊情况,帮助有困难的家庭或个人提出救助申请。
  第二章 救助对象
  第五条 下列人员可以申请相关医疗救助:
(一)收入型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口)。 1.重点救助对象:最低生活保障家庭成员、特困供养人员(包括原农村五保对象、城镇“三无”人员)、孤儿。2.一般救助对象:建档立卡的贫困人员(不包含最低生活保障家庭成员,下同)、低收入家庭(家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下,且家庭财产总值低于当地规定上限)中的老年人、未成年人(困境儿童)、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象)以及县级人民政府规定的其他特殊困难人员。
 (二)支出型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口、持有常住地居住证且缴纳社保三年以上并购买当年度医保的常住人口)。当年在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)住院治疗疾病和诊治门诊特定项目,个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%,且家庭资产总值低于户籍所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者(以下称因病致贫家庭重病患者)。
  第六条 除重点救助对象和建档立卡的贫困人员外,我市医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有标准:
 (一)共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套;
 (二)共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存款),不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;
 (三)共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶(残疾人代步车、摩托车除外);
 (四)共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值,不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;
 (五)共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权;
 (六)本条第(二)、(四)款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。
第三章 申请审核审批程序
  第七条 重点救助对象、建档立卡的贫困人员和县级人民政府认定并在当地民政部门备案的救助对象,由县(市、区)民政局直接审核办理。上述对象在协议定点医疗机构就医时,实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务(包括重特大疾病医疗救助),不在协议定点医疗机构就医的,实施事后救助。
  第八条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级人民政府认定且没有在当地民政部门备案的其他特殊困难人员申请医疗救助,需进行家庭经济状况认定(家庭收入和家庭财产认定范围参照《广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法》(粤民发〔2014〕202号)执行),申请审核审批程序如下:
 (一)申请人(户籍人口)向户籍所在地(外来人口向常驻地)的乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请,填写《医疗救助申请审批表》(户主申请有困难的,可以委托村民委员会、居民委员会或个人代为申请),并如实提供如下证明材料:
  1.申请人的身份证或户口簿原件及复印件(委托他人申请的,同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件);
  2.相关医疗机构出具的诊断证明书、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证等;
  3.县级民政部门要求的其他证明材料(如:低保证、五保证、孤儿证、居住证等)。
 (二)每组调查人员不少于2人。入户调查时,调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、家庭收入和财产状况以及吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况,核查其真实性和完整性。入户调查结束后,调查人员应当填写家庭经济状况调查表,并由调查人员和申请人(被调查人)分别签字。
 (三)对经济状况符合条件的申请人家庭,乡镇人民政府(街道办事处)应当根据入户调查情况,在3个工作日内,对其医疗救助申请提出审核意见,并及时在村(居)民委员会设置的村(居)务公开栏公示入户调查和审核结果,公示期为5日。
 (四)公示期满无异议的,乡镇人民政府(街道办事处)应于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报县级民政部门审批。公示期间出现异议且能出示有效证据的,乡镇人民政府(街道办事处)应当组织民主评议,对申请人家庭经济状况进行评议,作出结论。民主评议由乡镇人民政府(街道办事处)工作人员、村(居)党组织和村(居)委员会成员、熟悉村(居)民情况的党员代表、村(居)民代表等参加。
 (五)经民主评议认为符合条件的,乡镇人民政府(街道办事处)应当将申请相关材料上报县级民政部门审批;经民主评议认为不符合条件的,乡镇人民政府(街道办事处)应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。
 (六)县级民政部门对申请相关材料在5个工作日内进行审核。符合条件的,核准其享受医疗救助的金额,并将拟批准意见通知乡镇人民政府(街道办事处);不符合条件的,应将材料退回,书面告知申请人并说明理由。
 (七)乡镇人民政府(街道办事处)应当对拟批准的申请家庭通过固定的政务公开栏、村(居)务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5日。
 (八)公示期满无异议的,县级民政部门应当在3个工作日内作出审批决定,在批准申请后5个工作日内,向同级财政部门提出申请。县级财政部门接到同级民政部门的申报医保拨款材料后,在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构,直接支付给医疗救助对象。
  公示期间出现异议的,县级民政部门应当重新组织调查核实,在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请重新公示,对不予批准的申请,在作出决定后3个工作日内通过乡镇人民政府(街道办事处)书面告知申请人并说明理由。
  第九条 对获得医疗救助的对象名单,应当在乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)委会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。
第四章 救助方式与标准
  第十条 资助参保。对重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分(按当年度医保缴费标准),给予全额资助。对重点救助对象、低收入救助对象等参加职工基本医疗保险的个人缴费部分,按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助,保障其获得基本医疗保险服务。
第十一条 门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。将最低生活保障家庭成员和特困供养人员、孤儿全面纳入门诊救助范围,集中供养特困人员的门诊救助资金可由供养机构统筹管理使用。卫生计生部门对能按临床路径管理、能够通过门诊治疗的疾病,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。在年度最高救助限额内,在协议定点医疗机构就医的,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,门诊合规的医疗费用,实行“一站式”结算救助。特困供养人员、孤儿按照100%的比例给予救助,一年内累计救助最高支付限额为3万元;最低生活保障对象,医疗救助按照不低于75%的比例进行救助,一年内累计救助最高支付限额为2万元。不在协议定点医疗机构门诊就医的,由县级民政部门实施事后救助。要逐步扩大门诊救助的对象范围和救助水平,门诊救助的具体实施办法,由县级人民政府根据当地救助对象需求等实际情况另行研究制定。
第十二条 住院救助。对重点救助对象、低收入救助对象和建档立卡的贫困人员等经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,特困供养人员、孤儿按照100%的比例给予救助,年度最高支付限额为8万元;最低生活保障对象,医疗救助按照不低于80%的比例进行救助,一年内累计救助最高支付限额为6万元;低收入救助对象、建档立卡的贫困人员、因病致贫家庭重病患者和县级人民政府规定的其他特殊困难人员,医疗救助按照不低于75%的比例进行救助,一年内累计救助最高支付限额为5万元。
因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。逐步加大对重病、重残儿童、严重精神障碍患者、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈谢病等重特大疾病患者的救助力度。
对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象,合规范围内发生的医疗费用,参照参加基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策,按所属对象类别给予救助。
第十三条 积极开展“二次救助”,最低生活保障对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员、因病致贫家庭重病患者和县级人民政府规定的其他特殊困难人员,个人自负起付线为1万元,自负费用1-2万元的救助0.5万元、2-5万元的救助1万元、5-10万元的救助2万元、10万元以上的救助3万元;特困供养人员、孤儿在上述救助标准的基础上适当提高。
  第十四条 重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员取消首次救助起付线;因病致贫家庭重病患者和县级人民政府规定的其他特殊困难人员重特大疾病首次医疗救助起付线与大病保险相衔接;逐步扩大重特大疾病医疗救助范围、提高医疗救助年度最高限额。重特大疾病具体医疗救助种类,由县级人民政府根据实际情况确定。
  第十五条 下列产生的医疗费用不予救助:
 (一)自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;
 (二)因自身违法行为导致的医疗费用;
 (三)因自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);
 (四)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用;
 (五)县级以上人民政府规定的其他不予救助的情况。
第五章 资金筹集和管理
  第十六条 县级人民政府应当建立城乡医疗救助基金,城乡医疗救助基金来源主要包括:
 (一)地方财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作实际需要,按照预算管理的相关规定,在公共预算和用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排的城乡医疗救助资金;
 (二)上级财政补助资金;
 (三)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;
 (四)城乡医疗救助基金形成的利息收入;
 (五)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。
  第十七条 县级财政部门应当会同民政部门根据城乡医疗救助对象需求、工作开展情况等因素,按照财政管理体制,科学合理地安排城乡医疗救助补助资金(中央和省财政对经济困难的地区给予适当补助,省财政对城乡医疗救助基金的补助纳入一般性转移支付)。
  第十八条 县级民政部门应当按照财政预算编制要求,根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等,认真测算下年度城乡医疗救助基金需求,及时报同级财政部门。经同级财政部门审核后,列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级民政、财政部门应当严格执行《广东省城乡医疗救助基金管理办法》,加强基金使用管理,提高医疗救助基金的使用效率。
第六章 责任追究
  第十九条 任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金。
  第二十条 对骗取医疗救助的,一经查实即取消救助,县级民政部门追回所领救助金,相关信息记入有关部门建立的诚信体系,构成犯罪的,依法追究法律责任。
  第二十一条 医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批,不得以权谋私、营私舞弊,不得泄露救助对象公示范围以外的信息,否则依法追究有关人员的责任,构成犯罪的,依法追究法律责任。
  第二十二条 医疗机构违反合作协议,对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算;造成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。
第七章 附 则
第二十三条 协议定点医疗机构,是指由县级民政部门、财政部门与定点医疗机构签订医疗服务协议,明确各方的责任、权利与义务,承担“一站式”结算服务的定点医疗机构。
第二十四条 本实施细则自2018年1月1日起施行,有效期5年。《揭阳市城乡困难居民医疗救助制度实施办法》(揭民〔2014〕53号)同时废止。
  第二十五条 各县(市、区)人民政府(管委会)可根据本实施细则,结合当地实际制定本地区具体实施细则。
  第二十六条 本实施细则由市民政局负责解释。