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《揭阳市困难群众医疗救助实施细则》政策解读

2017-12-4 9:23:55    访问量:1404

一、制定政策的必要性

2014年7月,经揭阳市人民政府同意,揭阳市民政局等5部门印发了《揭阳市城乡困难居民医疗救助制度实施办法》(揭民〔2014〕53号),对救助范围、救助标准作了初步规定。随着时间的推移和社会的发展,医疗救助范围显得偏窄、救助标准偏低。2016年1月,广东省人民政府办公厅转发民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(粤府办〔2016〕2号);12月,经省人民政府同意,广东省民政厅等6部门联合印发《广东省困难群众医疗救助暂行办法》(粤民发〔2016〕184号),这二个文件对救助范围、救助标准作出新规定,提出新要求,进一步完善了医疗救助制度。今年1月,中央有关部门对城乡医疗救助工作更为重视,下发了《关于进一步加强医疗救助与大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号);4月,省民政厅等6部门转发民政部等部门《关于进一步加强医疗救助与大病保险有效衔接的通知》(粤民发〔2017〕84号),要求今年9月底前,各地级市要制定医疗救助实施细则。为进一步健全和完善我市城乡困难群众医疗救助工作,认真做好医疗救助与城乡居民大病保险的有效衔接,及时扩大医疗救助范围和提高救助水平,切实帮助城乡困难群众解决就医困难问题,结合我市实际情况,市民政局局拟制了《揭阳市城乡困难群众医疗救助实施细则》,通过征求各县(市、区)人民政府(管委会)、市直有关部门和社会公众的意见,并已修改完善。
二、主要内容解读
(一)医疗救助的定义。《实施细则》中提到的医疗救助,是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后,仍难以负担的符合规定(主要指符合我市基本医疗保险政策规定范围)的医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。
(二)医疗救助对象的范围。为便于认定和管理,《实施细则》把医疗救助对象划分为两类:
1.收入型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口)。具体包括,(1)重点救助对象:最低生活保障家庭成员、特困供养人员(包括原农村五保对象、城镇“三无”人员)、孤儿。(2)一般救助对象:建档立卡的贫困人员(不包含最低生活保障保障家庭成员,下同)、低收入家庭(家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下,且家庭财产总值低于当地规定上限)中的老年人、未成年人(困境儿童)、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象)以及县级人民政府规定的其他特殊困难人员。
2.支出型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口以及持有常住地居住证且缴纳社保三年以上并购买当年度医保的常住人口)。当年在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)住院治疗疾病和诊治门诊特定项目,个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%,且家庭资产总值低于户籍所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者(以下称因病致贫家庭重病患者)。
(三)符合医疗救助条件对象的家庭财产认定标准。基于在实际操作中,已对城乡低保对象、特困供养人员和孤儿等重点救助对象以及建档立卡的贫困人员进行财产认定,所以,除重点救助对象和建档立卡的贫困人员外,我市其他医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有标准,才能申请医疗救助。
  1.共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套(不限户型和面积);
  2.共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存款),不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;
  3.共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶(残疾人代步车、摩托车除外,是否超标与车辆数量有关,与品牌、型号、价格、新旧无关);
  4.共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值,不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;
  5.共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权;
  6.本条第(二)、(四)款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。
(四)医疗救助方式。
1.全额资助参加居民基本医疗保险。是指对重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,按每个年度揭阳市人社局确定的医保缴费标准,给予全额资助。
2.看门诊给予补助。是指对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿,在扣除各种合规医疗费用报销和补偿后,个人合规的医疗费用按照不同对象不同的救助比例进行补助。
3.患病住院救助。是指对符合医疗救助条件的对象,因病住院在扣除各种合规医疗费用报销和补偿后,个人合规的医疗费用,在协议定点医疗机构就医的,实行“一站式”结算救助,患者只需支付救助后个人应负担的部分医疗费用;不在协议定点医疗机构住院就医的,由县级民政部门实施事后救助;住院救助在年度救助限额内,实行分类分档救助。
综合考虑困难群众的实际需求,住院救助还实行人性化救助,针对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象,合规范围内发生的医疗费用,参照参加基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策,按所属对象类别给予救助。
4.“二次救助”。 对经医疗救助后患者个人医疗费用负担仍较重的,给予二次救助,一年内累计救助最高支付限额外患者自负部分(含政策外费用)给予“二次救助”。 “二次救助”突破了符合医疗救助政策规定的界限,把一年内累计救助最高支付限额外患者自负部分,连同不符合医保政策规定范围、不能报销需要自负的那部分资金,一起实行分类分档救助,进一步提高医疗救助水平,切实减轻患者医疗负担,有效防止因病致贫因病返贫。
(五)医疗救助工作流程。
申请人(户籍人口)向户籍所在地(外来人口向常驻地)的乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请,填写《医疗救助申请审批表》——乡镇人民政府(街道办事处)受理救助申请后的10个工作日内,在村(居)委会协助下,组织对申请人家庭实际情况进行调查核实,对符合条件的申请人家庭,乡镇人民政府(街道办事处)应当根据入户调查情况,在3个工作日内提出审核意见,并在村(居)务公开栏公示入户调查和审核结果——公示期满无异议的,乡镇人民政府(街道办事处)应于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报县级民政部门审批——县级民政部门对申请相关材料在5个工作日内进行审批——审批结果公示——次月发放医疗救助金。
三、医疗救助政策指引
(一)不能列入医疗救助的五种情形:
1.自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;
  2.因自身违法行为导致的医疗费用;
  3.因自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);
  4.交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用;
5.县级以上人民政府规定的其他不予救助的情况。
(二)协议定点医疗机构的含义。
协议定点医疗机构是指由县级民政部门、财政部门与定点医疗机构签订医疗服务协议,明确各方的责任、权利与义务,先行垫付医疗救助资金,承担“一站式”结算服务的定点医疗机构。
(三)申请医疗救助需要提供材料。
1.申请人的身份证或户口簿原件及复印件(委托他人申请的,同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件);
  2.相关医疗机构出具的诊断证明书、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证等;
  3.县级民政部门要求的其他证明材料(如:低保证、五保证、孤儿证、居住证等)。